藥品“零差價”是破解“看病貴”的良方嗎

講述者：北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林

某中藥換包裝后身價翻一番，一些常用藥從出廠到醫(yī)院售價猛漲20倍……頻現(xiàn)的藥品提成丑聞，在令老百姓慨嘆“看病貴”的同時，也將現(xiàn)行公立醫(yī)院實施的以藥養(yǎng)醫(yī)制度，推向改革的前臺。

而新一輪醫(yī)改的一大亮點，就是在公立醫(yī)院中推行基本藥物“零差價”制度。即不再讓被醫(yī)院加價的這15％，助推老百姓的看病負擔。

目前，該制度已在山東、陜西、安徽等全國多個縣（市、區(qū)）的基層醫(yī)院試點，效果不錯。據(jù)媒體公開報道，在一些基層醫(yī)院，百姓拿藥價普遍比大醫(yī)院便宜了30％。

楊建林主任所在的北京同仁醫(yī)院，也是試點醫(yī)院之一。在他看來，藥品“零差價”可以解決一部分“看病貴”問題，但無法從根本上解決問題。“因為醫(yī)藥費用高的主要因素，不在于末端的這15％，而在于藥企和中間環(huán)節(jié)。”

據(jù)他介紹，藥企的逐利特性和臃腫的中間環(huán)節(jié)，正在“逆向淘汰”一些經(jīng)濟實惠的藥品，藥品“零差價”與它相比是小頭。“同一種藥，牌子越來越多、包裝越來越精，效果不一定好，幾元一瓶的藥已經(jīng)很難找到了。”

據(jù)披露，之所以如此，是因為每種藥品從研發(fā)、生產(chǎn)到上市，都要經(jīng)歷生產(chǎn)商、采購商和經(jīng)銷商等環(huán)節(jié)。在定價部門、招標部門、醫(yī)院藥事委員會面前，一家藥企要在“同伴競爭”中脫穎而出，經(jīng)常要以高額投入來“打通”這些環(huán)節(jié)。有的投入，甚至能占到藥品出廠價的十幾倍。而最終這些中間花銷，肯定要由患者埋單。

在日益膨脹的投入面前，幾元的“薄利藥”自然難抵成本，“金貴藥”甚囂塵上。

“另外一個關(guān)鍵問題是，醫(yī)生收入總體偏低，目前，其待遇很大程度上要靠這15％加價來補。你取消了醫(yī)院加價，國家就要給予資金支持。”楊建林主任認為，否則，其他變相的加價還會涌現(xiàn)。

“據(jù)我所知，為了彌補收入不足，一些醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)了掛號費上漲的問題。這說明單方面強調(diào)藥品‘零差價’是不行的，沒有財政扶持，難免‘按下葫蘆浮起瓢’。”他說。

“按病種付費”破了大處方，能保證“療效好”嗎

講述者：首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學科主任醫(yī)師 李春林

去年8月1日起，“按病種付費”已悄然取代“按項目付費”，在北京6家醫(yī)院開始了試點。這個旨在控制“大處方”、“過度醫(yī)療”的醫(yī)保支付方式，被衛(wèi)生部部長陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。

“套餐”怎么吃？

通俗地講，就是把108個常見病種“打包”，根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個報銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費用不能超過這個“上限”，否則由醫(yī)院“埋單”。

“以前按項目收費，醫(yī)生容易多做檢查，從而助推了‘看病貴’。現(xiàn)在試點按單病種限價收費，在我們醫(yī)院，對抑制‘大處方’是有效的。”李春林醫(yī)生所在的友誼醫(yī)院，正是試點醫(yī)院之一。他告訴中國青年報記者，“但我國現(xiàn)在的醫(yī)療合理性比較差，這種情況下，若單一地搞單病種收費，有點超前。”

比如，既然定“上限”了，是否會犧牲患者的治療效果？李春林醫(yī)生所在的醫(yī)院，為了“揚長避短”，采用的是DRG診療規(guī)范化路徑管理，即把治療一種病的標準化診療規(guī)范全部列出來，按標準化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項目，一個都不少”。但此舉在他看來，又過于機械。

“像做漢堡包一樣，兩片面包中間，是先夾肉還是先夾生菜？順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫(yī)生的負擔。”他的一位在北大人民醫(yī)院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機械化的，流程上寫著第3天換藥，但病人吸收很快，第2天就需要換藥；流程上寫著用1個注射器，結(jié)果用了兩個注射器；再加上很多并發(fā)癥是難以預(yù)測的，這樣試圖用一個框子來‘框住’花費，能適應(yīng)千差萬別的病人和千變?nèi)f化的突發(fā)情況嗎？”

此外，李春林認為，限價也不利于先進醫(yī)療技術(shù)的使用。“合理的醫(yī)療流程和機制，要用技術(shù)來承擔，但設(shè)置上限后，費用不足以使用先進技術(shù)，這時醫(yī)生就會采取保守治療方案，對患者不利。”

他舉例說，比如，腫瘤病人來了，醫(yī)生首先要作科學判斷，“搞清楚了再治”，但這需要一個檢查過程。“如果按病種付費，醫(yī)保只撥給醫(yī)院1萬元，在化驗的過程中就花完了，那就只能直接手術(shù)。在沒搞明白病情的前提下手術(shù)，是非常嚴重的問題。”

李春林認為，如果從解決“看病貴”的角度評價，按病種付費的確是一個辦法，但“基本醫(yī)療只解決基本問題”。“就像在餐館里吃飯，如果說目的就是吃飽，那么，服務(wù)、營養(yǎng)、環(huán)境等條件是保證不了的。”

權(quán)衡以上利弊，他認為目前按病種付費還不足以完全代替按項目付費。“如果要實施這一方案并根治‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實醫(yī)保。”