四聯(lián)因素學(xué)

目前公認(rèn)的齲病病因?qū)W說(shuō)是四聯(lián)因素學(xué)說(shuō)主要包括細(xì)菌口腔環(huán)境宿主和時(shí)間其基本點(diǎn)為：致齲性食物(特別是蔗糖和精制碳水化合物)在糖緊緊貼附于牙面由涎液蛋白形成的獲得性膜上在這種由牙齒表面解剖結(jié)構(gòu)和生化生物物理特點(diǎn)形成的不僅得以牢固的附著于牙面而且可以 在適宜溫度下有足夠的時(shí)間在菌斑深層產(chǎn)酸侵蝕牙齒使之脫礦并進(jìn)而破壞有機(jī)質(zhì)產(chǎn)生齲洞

1.細(xì)菌

是齲病發(fā)生的必要條件一般認(rèn)為致齲菌有兩種類型一種是產(chǎn)酸菌屬其中主要為變形鏈球菌放線菌屬和乳桿菌可使碳水化合物分解產(chǎn)酸導(dǎo)致牙齒無(wú)機(jī)質(zhì)脫礦;另一種是革蘭氏陽(yáng)性球菌可破壞有機(jī)質(zhì)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期作用可使牙齒形成齲洞目前公認(rèn)的主要致齲菌是變形鏈球菌其它還包括放線菌屬乳桿菌等

細(xì)菌主要是借助菌斑粘附于牙面口腔滯留食物中的碳水化合物被降解后一方面聚合產(chǎn)生高粘性葡聚糖形成菌斑基質(zhì)另一方面產(chǎn)酸使牙齒脫礦菌斑的組成比較復(fù)雜除大量細(xì)菌外還有糖蛋白酶等物質(zhì)

2.口腔環(huán)境

口腔是牙齒的外環(huán)境與齲病的發(fā)生密切相關(guān)其中起主導(dǎo)作用的主要是食物和涎液

(1)食物主要是碳水化合物既與菌斑基質(zhì)的形成有關(guān)也是菌斑中細(xì)菌的主要能源細(xì)菌能利用碳水化合物(尤其是蔗糖)代謝產(chǎn)生酸并合成細(xì)胞外多糖和細(xì)胞內(nèi)多糖所產(chǎn)的有機(jī)酸有利于產(chǎn)酸和耐酸菌的生長(zhǎng)也有利于牙體硬組織的脫礦多糖能促進(jìn)細(xì)菌在牙面的粘附和積聚并在外源性糖缺乏時(shí)提供能量來(lái)源因此碳水化合物是齲病發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)

(2)涎液在正常情況下涎液有以下幾種作用：

機(jī)械清洗作用減少細(xì)菌的積聚

抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附著

抗酸作用由所含重碳酸鹽類等物質(zhì)起中和作用

抗溶作用通過(guò)所含鈣磷氟等增強(qiáng)牙齒抗酸能力減少溶解度

涎液的量和質(zhì)發(fā)生變化時(shí)均可影響齲患率臨床可見口干癥或有涎液分泌的患者齲患率明顯增加頜面部放射治療患者可因涎腺被破壞而有多個(gè)牙齲;另一方面當(dāng)涎液中乳酸量增加或重碳酸鹽含量減少時(shí)也有利于齲的發(fā)生

3.宿主

牙齒是齲病過(guò)程中的靶器官牙齒的形態(tài)礦化程度和組織結(jié)構(gòu)與齲病發(fā)生有直接關(guān)系如牙齒的窩溝處和礦化不良的牙較易患齲而礦化程度較好組織內(nèi)含氟量適當(dāng)?shù)难揽过x力較強(qiáng);另方面牙齒的結(jié)構(gòu)與機(jī)體有密切關(guān)系尤其是在發(fā)育中不僅影響到牙齒的發(fā)育和結(jié)構(gòu)而且對(duì)涎液的流量流速及其組成也有很大影響因而也是齲病發(fā)生中的重要環(huán)節(jié)

4.時(shí)間

齲病的發(fā)生有一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程從初期齲到臨床形成齲洞一般需1.5-2年因此即使致齲細(xì)菌適宜的環(huán)境和易感宿主同時(shí)存在齲病也不會(huì)立即發(fā)生只有上述三個(gè)因素同時(shí)存在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才可能產(chǎn)生齲壞所以時(shí)間因素在齲病發(fā)生中具有重要意義

齲病的危害性

(1)經(jīng)常造成牙根尖等部位的炎癥，嚴(yán)重時(shí)局部腫脹;如膿液和細(xì)菌被吸收，可引起敗血癥或菌血癥。

(2)壞牙根不能咀嚼食物;加重胃腸道負(fù)擔(dān)。

(3)對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，嚴(yán)重齲壞可造成大部分牙齒缺失或全部缺失，加重了老年人的胃腸負(fù)擔(dān)，不利于老年人的身體健康。

兒童齲齒的8大危害性

1.牙體缺損，涉及多個(gè)乳磨牙時(shí)可降低咀嚼功能。

2.齲洞內(nèi)食物殘?jiān)鼫簦?xì)菌聚集，使口腔衛(wèi)生惡化，影響恒牙發(fā)生齲患。

3.乳牙根尖周炎影響繼承恒牙牙胚，造成其釉質(zhì)發(fā)育障礙及正常萌出。

4.乳牙因齲早失，造成恒牙間隙縮小，因間隙不足發(fā)生位置異常。

5.乳牙齲壞破損的牙冠易損傷局部的口腔粘膜組織。

6.乳牙齲壞嚴(yán)重，造成咀嚼功能降低，影響兒童的營(yíng)養(yǎng)攝入，對(duì)頜面 部和全身的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響。

7.乳牙齲病發(fā)展為根尖周病可作為病灶牙使機(jī)體的其他組織發(fā)生病灶感染。

8.影響美觀和正確發(fā)音，還會(huì)給兒童心理造成一定影響。

流行病學(xué)

齲齒是小兒常見的多發(fā)病，乳牙患齲率高峰約在5歲左右，恒牙患齲率約在15歲左右。根據(jù)上海市1981年調(diào)查材料，在15059名幼兒圓兒童和中小學(xué)學(xué)生中乳牙患齲人數(shù)為8523人，乳牙患齲率為56.62%。4歲時(shí)患齲率達(dá)65.92%，9歲為83.57%。

據(jù)1983年北京地區(qū)對(duì)中小學(xué)生的調(diào)查，城郊區(qū)7歲兒童恒牙患齲率平均為48.88%，12歲為67.29%，17歲為73.61%。一般農(nóng)村較城市人口恒牙患齲為低。資料表明城市人口恒牙患齲率平均為63.65%，平均齲牙數(shù)為1.67顆;農(nóng)業(yè)人口患齲率為55.67%，平均齲牙數(shù)1.27顆。

我國(guó)幅員遼闊，各地條件有別，患齲情況也有差別。因此，防齲工作應(yīng)從牙齒一萌出就開始。

臨床表現(xiàn)

齲齒最容易發(fā)生在磨牙和雙尖牙的咬面小窩、裂溝中，以及相鄰牙齒的接觸面。前者稱為窩溝齲，后者稱為鄰面齲。兒童發(fā)生在牙頸部的齲齒極少，只在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或某些全身性疾病使體質(zhì)極度虛弱時(shí)才可見到。根據(jù)齲齒破壞的程度，臨床可分為淺齲、中齲和深齲。

1.淺齲 齲蝕破壞只在釉質(zhì)內(nèi)，初期表現(xiàn)為釉質(zhì)出現(xiàn)褐色或黑褐色斑點(diǎn)或斑塊，表面粗糙。繼而形成表面破壞。鄰面齲開始發(fā)生在接觸面下方，窩溝齲則多開始在溝內(nèi)，早期都不容易看到。只有發(fā)生在窩溝口時(shí)才可以看到，但兒童牙齒窩溝口處又容易有食物的色素沉著，醫(yī)師檢查不仔細(xì)也會(huì)誤診或漏診。淺齲沒(méi)有自覺癥狀。

2.中齲 齲蝕已達(dá)到牙本質(zhì)，形成牙本質(zhì)淺層齲洞。病兒對(duì)冷水、冷氣或甜、酸食物會(huì)感到牙齒酸痛，但刺激去掉以后，癥狀立即消失。這是在為牙本質(zhì)對(duì)刺激感覺過(guò)敏的緣故。中齲及時(shí)得到治療效果良好。

3.深齲 齲蝕已達(dá)到牙本質(zhì)深層，接近牙髓，或已影響牙髓。患兒對(duì)冷、熱、酸、甜都有痛感，特別對(duì)熱敏感，一敗涂地去掉以后，疼痛仍持續(xù)一定時(shí)間才逐漸消失。這時(shí)多數(shù)需要作牙髓治療以保存牙齒。

深齲未經(jīng)治療，則牙髓繼發(fā)感染或牙髓壞死。細(xì)菌可以通過(guò)牙根達(dá)到根尖孔外，引起根尖周圍炎癥。可能形成病灶感染。牙冠若已大部破壞或只留殘根時(shí)，應(yīng)將其拔除。

預(yù)防

預(yù)防齲齒是一件非常重要的兒童保健工作，其基本原則是針對(duì)發(fā)病因素，采用相應(yīng)措施。

茶水中含有豐富的氟和茶多酚成分具有明顯的防齲齒的功效。因此，除養(yǎng)成喝茶的好習(xí)慣以外，最好還在飯后用茶水漱口以保護(hù)口腔衛(wèi)生。另外，茶葉中的糖、果膠等成分與唾液在發(fā)生化學(xué)反應(yīng)滋潤(rùn)了口腔的同時(shí)，還增強(qiáng)了口腔的自凈能力。

1.減少或消除病原刺激物 減少或消除菌斑，改變口腔環(huán)境，創(chuàng)造清潔條件是防齲的重要環(huán)節(jié)，最實(shí)際有效的辦法是刷牙和漱口。應(yīng)該加強(qiáng)宣傳教育，使兒童從小養(yǎng)成口腔衛(wèi)生習(xí)慣，學(xué)會(huì)合理刷牙方法。刷牙可以清除口腔中的大部細(xì)菌，減少菌斑形成。小兒可由家長(zhǎng)用柔軟毛巾或絨布擦洗牙齒。幼兒3歲以后就可以開始學(xué)習(xí)刷牙。盡可能做到早晚各刷一次，飯后漱口。睡前刷牙更重要，因?yàn)橐归g間隔時(shí)間長(zhǎng)，細(xì)菌容易大量繁殖。要順?biāo)ⅲ础吧涎烙缮贤滤ⅲ卵烙上峦纤ⅰ保袄锢锿馔舛妓⒌健保€要注意刷后牙的咬面。這樣就可把牙縫和各個(gè)牙面上的食物殘?jiān)⑾锤蓛簦⒀篮笠凇２灰獧M刷，橫刷容易損傷牙齦，也刷不凈牙縫里的殘?jiān)?975年衛(wèi)生部、輕工業(yè)部和商業(yè)部曾共同召開全國(guó)牙刷會(huì)議，制訂了“保健牙刷暫行規(guī)格”。1989年衛(wèi)生部又召開了全國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)委員會(huì)，由牙刷分會(huì)委員會(huì)對(duì)“暫行規(guī)格”。幼兒的牙刷標(biāo)準(zhǔn)毛束不超過(guò)兩排，每排5～6束，毛質(zhì)要軟，小學(xué)生使用的牙刷毛不不超過(guò)三排，每排6～7束。又制定了中學(xué)生牙刷標(biāo)準(zhǔn)，以備成人牙刷作為參考。

應(yīng)該注意兒童的飲食習(xí)慣，按時(shí)增加各種輔食，多吃粗糙、硬質(zhì)和含纖維質(zhì)的食物，對(duì)牙面有摩擦潔凈的作用，減少食物殘屑堆積。硬質(zhì)食物需要充分咀嚼，既增強(qiáng)牙周組織，又能摩擦牙齒咬面，可能使窩溝變淺，有利減少窩溝齲。

2.減少或控制飲食中的糖 我國(guó)是以谷類為主食的國(guó)家，控制飲食中的碳水化物防齲是有困難的。但近年來(lái)，糖制食品和各種飲料顯著增多。應(yīng)注意宣傳使家長(zhǎng)教育兒童養(yǎng)成少吃零食和糖果糕點(diǎn)的習(xí)慣，睡前不吃糖，注意兒童三餐的質(zhì)得。從幼兒就養(yǎng)成多吃蔬菜、水果和含鈣、磷、維生素等多的食物。要盡可能吃些粗糧。要重視母乳喂養(yǎng)嬰兒。近來(lái)國(guó)際上提倡控制飲食中的碳水化物、使用代糖(sugar substitute)來(lái)降低齲齒，這在我國(guó)當(dāng)前是不實(shí)際的，也是不經(jīng)濟(jì)的。最近據(jù)報(bào)導(dǎo)美國(guó)常用的某種代糖(aspartame)含有毒性，已經(jīng)引起國(guó)際上的注意。

3.增強(qiáng)牙齒的抗齲性 主要是通過(guò)氟化法(fluoridation)增加牙齒中的氟素，特別是改變釉質(zhì)表面或表面的結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)其抗齲性。近代被認(rèn)為效果較好的方法有：自來(lái)水氟化(central water fluoridation)、學(xué)校飲水氟化(school water fluoridation)、牙面涂氟(topical fluoridization)、含氟牙膏刷牙(fluoridetoothbrushing)、氟溶液漱口(fluorde mouthrinse)等方法。

4.多喝茶 茶中含有氟，氟離子與牙齒的鈣質(zhì)有很大的親和力，能變成一種較為難溶于酸的“氟磷灰石”，就象給牙齒加上一個(gè)保護(hù)層，提高了牙齒防酸抗齲能力。

自來(lái)水氟化防齲是由供水中心自動(dòng)加氟化鈉，使水的含氟量調(diào)節(jié)到防齲的適宜濃度。這是當(dāng)前效果最好的方法。對(duì)自來(lái)水氟化法在國(guó)際和國(guó)內(nèi)都有相反的兩種見解，因此，只有少數(shù)國(guó)家和地區(qū)采用。我國(guó)廣州曾試行實(shí)驗(yàn)區(qū)自來(lái)水氟化觀察多年，由于加氟量計(jì)算不當(dāng)(采用了世界衛(wèi)生組織推薦的參考量)，導(dǎo)致廣州地區(qū)兒童發(fā)生氟斑牙，引起了家長(zhǎng)的不滿，現(xiàn)已停止全面加氟。

我國(guó)地處三個(gè)地帶，高氟地區(qū)很多，各地區(qū)水源、氣候、農(nóng)作物等含氟量均有差別，飲食種類和習(xí)慣也不盡同，因此，兒童每日攝氟量均需周密計(jì)算準(zhǔn)確，因此，在我國(guó)強(qiáng)調(diào)自來(lái)水加氟防齲是不現(xiàn)實(shí)的。

總之，氟防齲方法在高氟區(qū)均不能使用，有氟斑牙的兒童也不應(yīng)使用。

飲水氟化法是在托兒所、幼兒園、小學(xué)和中學(xué)的公共飲水中加入氟化鈉，提高水的含氟量的防齲適宜濃度，由于這些兒童在園或在校時(shí)間的飲水量小，但加氟量要計(jì)算準(zhǔn)確。

上述兩種方法對(duì)發(fā)育期尚未萌出牙和已萌出的牙都有作用。

氟溶液漱口法適用于幼兒園和中、小學(xué)校。在有醫(yī)務(wù)人員或老師監(jiān)督下，推薦使用0.2%中性氟化鈉水溶液漱口，每周或每2周1次，含漱1分鐘，不得吞咽。是較為可行的方法。

含氟牙膏刷牙法，一般濃度不超過(guò)0.4%氟化鈉，兒童每天早、晚各刷牙1次，有一定降低齲齒的效果，較易推廣，也是目前國(guó)際上公認(rèn)的最佳輔助方法。

任何氟化防齲方法，都只能用于水源無(wú)氟或低氟區(qū)。高氟區(qū)不能使用。

總之，齲齒發(fā)病因素是復(fù)雜的，當(dāng)前還沒(méi)有一種能夠預(yù)防新齲發(fā)生的最有效的單一方法。因此，預(yù)防齲齒要防治結(jié)合，既控制新齲發(fā)生，又要早發(fā)現(xiàn)、早治療。有領(lǐng)導(dǎo)、有組織地開展口腔保健工作，定期在托兒所、幼兒園、小學(xué)和初中進(jìn)行積極預(yù)防和早期治療。同時(shí)加強(qiáng)婦幼保健和營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生工作，保證身體和牙齒的健康，可以降低齲齒的發(fā)病率。