臨床表現(xiàn)

臨床上是一種十分常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。是指由各種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，甲狀腺激素分泌過(guò)多或因甲狀腺激素(T3、T4)在血液中水平增高所導(dǎo)致的機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)的一系列高代謝癥候群以及高興奮癥狀和眼部癥狀。

心慌、心動(dòng)過(guò)速、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降、疲乏無(wú)力及情緒易激動(dòng)、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌顫抖、甲狀腺腫或腫大、女性可有月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)，男性可有陽(yáng)痿或乳房發(fā)育等。甲狀腺腫大呈對(duì)稱性，也有的患者是非對(duì)稱性腫大，甲狀腺腫或腫大會(huì)隨著吞咽上下移動(dòng)，也有一部分甲亢患者有甲狀腺結(jié)節(jié)。

一、神經(jīng)系統(tǒng) 患者易激動(dòng)、精神過(guò)敏、舌和二手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫、多言多動(dòng)、失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等，有時(shí)候出現(xiàn)幻覺(jué)，甚而亞狂躁癥，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射活躍，反射時(shí)間縮短。

二、高代謝綜合癥 患者怕熱多汗，常有低熱，危象時(shí)可有高熱，多有心悸脈速，胃納明顯亢進(jìn)，但體重下降，疲乏無(wú)力。

三、甲狀腺腫 多呈彌漫性對(duì)稱性腫大，少數(shù)不對(duì)稱，或腫大明顯。同時(shí)甲狀腺血流增多，可在上下葉外側(cè)聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部明顯。此體征據(jù)特征性，在診斷上有重要意義。

四、眼征 分浸潤(rùn)性突眼和非浸潤(rùn)性突眼 后者又稱良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝視或呈現(xiàn)驚恐眼神;前者稱惡性突眼，可以由良性突眼轉(zhuǎn)變而成，惡性突眼患者常有怕光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能閉合，結(jié)膜、角膜外露而引起充血、水腫、角膜潰爛等，甚至失明。也有的甲亢患者沒(méi)有眼部癥狀或癥狀不明顯。

五、心血管系統(tǒng) 訴心悸、氣促、稍活動(dòng)即明顯加劇。常有心動(dòng)過(guò)速(多系竇性)、心律失常、心臟肥大、擴(kuò)大和充血性心力衰竭以及重者有心律不齊，心臟擴(kuò)大，心力衰竭等嚴(yán)重表現(xiàn)，也有發(fā)生突發(fā)心室顫動(dòng)的報(bào)道。

六、消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，體重卻明顯下降，兩者伴隨常提示本病或糖尿病的可能。過(guò)多甲狀腺激素可興奮腸蠕動(dòng)以致大便次數(shù)增多，有時(shí)因脂肪吸收不良而致脂肪痢甲狀腺激素對(duì)肝臟也有直接毒性作用致肝腫大和BSP潴留、GPT增高等。

七、血液和造血系統(tǒng) 本病周?chē)[WBC總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞百分比和絕對(duì)值及單核細(xì)胞增多，血小板壽命也較短，有時(shí)可出現(xiàn)紫癜癥，由于消耗增加，營(yíng)養(yǎng)不良和鐵的利用障礙可致貧血。

八、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 主要表現(xiàn)為肌肉軟弱無(wú)力，少數(shù)可見(jiàn)甲亢性肌病。

九、生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少，周期延長(zhǎng)甚至閉經(jīng)。但部分患者能妊娠、生育。男性多陽(yáng)痿。

十、皮膚及肢端 小部分患者又典型對(duì)稱性粘液性水腫，但并非甲減，多見(jiàn)于小腿脛前下段，有時(shí)亦可見(jiàn)于足背和膝部，面部上肢及頭部。初起暗紅色皮損，皮膚粗厚以后呈片狀或結(jié)節(jié)狀疊起，最后呈樹(shù)枝狀，可伴繼發(fā)感染和色素沉著。在少數(shù)患者中可見(jiàn)到指端軟組織腫脹呈杵狀形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的鄰近游離邊緣部分和甲床分離現(xiàn)象，稱為指端粗厚。

十一、內(nèi)分泌系統(tǒng) 甲狀腺激素分泌過(guò)多除影響性腺功能外，腎上腺皮質(zhì)功能于本病早期常較活躍，而在重癥(如危象)患者中，其功能相對(duì)減退，甚或不全;垂體分泌ACTH增多，血漿皮質(zhì)醇濃度正常，但其清除率加速，說(shuō)明其轉(zhuǎn)運(yùn)和利用增快。甲亢時(shí)引起的眼部改變。

輔助檢查

典型甲亢患者，憑臨床癥狀和病征即可明確診斷。對(duì)于不典型或病情比較復(fù)雜的患者，則需通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查方可作出明確診斷。甲亢患者的檢查項(xiàng)目很多，每項(xiàng)檢查都有一定的臨床意義。根據(jù)每位患者不同情況，針對(duì)性選擇一些項(xiàng)目進(jìn)行檢查是非常重要的。

甲亢的檢查項(xiàng)目

(1)了解機(jī)體代謝狀態(tài)的項(xiàng)目：

基礎(chǔ)代謝率(BMR)測(cè)定;血膽固醇、甘油三酯及尿肌酸測(cè)定。

(2)了解血清甲狀腺激素高低的項(xiàng)目：

血清總T3(TT3)測(cè)定，血清總T4(TT4)測(cè)定，血清游離T3(FT3)測(cè)定，血清游離T4(FT4)測(cè)定，血清反T3(rT3)測(cè)定。

(3)了解垂體--甲狀腺軸調(diào)節(jié)的項(xiàng)目：

甲狀腺吸131碘率及甲狀腺抑制試驗(yàn)(包括T3抑制試驗(yàn)和甲狀腺片抑制試驗(yàn))，血清超敏促甲狀腺激素測(cè)定(S-TSH)，促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)(TRH興奮試驗(yàn))。

(4)了解甲狀腺腫大情況的項(xiàng)目：

甲狀腺B型超聲檢查，甲狀腺放射性核素顯影檢查等。

(5)甲狀腺免疫學(xué)檢查：

促甲狀腺受體抗體的測(cè)定，如甲狀腺刺激性免疫球蛋白測(cè)定(TRAb)等;甲狀腺球蛋白抗體測(cè)定(TGAb);甲狀腺微粒體抗體(TMAb)或抗甲狀腺過(guò)氧化物抗體(TPOAb)測(cè)定。

(6)了解甲狀腺病變性質(zhì)的項(xiàng)目

(7)檢查電解質(zhì)情況

鑒別診斷

鑒別診斷時(shí)須考慮：

①單純性甲狀腺腫。除甲狀腺腫大外，并無(wú)上述癥狀和體征。雖然有時(shí)131I攝取率增高，T3抑制試驗(yàn)大多顯示可抑制性。血清T3，rT3均正常。

②神經(jīng)官能癥。

③自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，掃描時(shí)放射性集中于結(jié)節(jié)處：經(jīng)TSH刺激后重復(fù)掃描，可見(jiàn)結(jié)節(jié)放射性增高。

④其他。結(jié)核病和風(fēng)濕病常有低熱、多汗心動(dòng)過(guò)速等，以腹瀉為主要表現(xiàn)者常易被誤診為慢性結(jié)腸炎。老年甲亢的表現(xiàn)多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診為癌癥。單側(cè)浸潤(rùn)性突眼癥需與眶內(nèi)和顱低腫瘤鑒別。甲亢伴有肌病者，需與家族性周期麻痹和重癥肌無(wú)力鑒別。

并發(fā)癥

甲亢型心臟病

16～73歲都可發(fā)病，發(fā)病率占甲亢患者的13.4%～21.8%，常發(fā)生于甲亢后2～3年，除有典型甲亢臨床表現(xiàn)外，其心電圖常有竇性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心肌損傷與心肌肥大等。心臟擴(kuò)大可呈主動(dòng)脈瓣型，或左右心擴(kuò)大型。甲亢治愈后心臟病可隨之好轉(zhuǎn)，本病常應(yīng)與心肌炎、冠心病、風(fēng)濕性心臟病及其他心臟擴(kuò)大疾病鑒別診斷。

甲亢型周期性麻痹

本病多發(fā)生在男性青壯年身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱瘓則有：

①血鉀<3.5mmol/L，系鉀代謝異常;

②鉀分布異常：血糖升高可使鉀由細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi);

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)促進(jìn)胰島素釋放增多后可促進(jìn)鉀分布進(jìn)一步異常;

④免疫因素可致IATS、LATS-P、T3及T4等水平升高，甲狀腺激素促進(jìn)鉀水平降低;

⑤甲亢的高腎上腺素能狀態(tài)可促進(jìn)鉀水平下降而發(fā)生甲亢性周期性麻痹。本型應(yīng)與巴特綜合征(Bartters syndrome)、家族性周期性麻痹癥、低鎂血癥、醛固酮增多癥、重癥肌無(wú)力以及藥物性低鉀血癥鑒別。

甲亢危象型

發(fā)病占甲亢1%～2%，老年人較多見(jiàn)，常與感染、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、勞累過(guò)度、突然停藥、藥物反應(yīng)及其他并發(fā)病等因素有關(guān)，致使甲亢加重，交感神經(jīng)活動(dòng)功能加強(qiáng)而致危象。危象前期即可發(fā)熱達(dá)39℃以上，脈率達(dá)120～160次/min，躁動(dòng)不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、發(fā)展至半昏迷與昏迷。昏迷患者說(shuō)明已有危象，十分危險(xiǎn)。白細(xì)胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅質(zhì)等均可升高，可有脫水，低血壓，電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，病死率較高，必須當(dāng)?shù)丶皶r(shí)搶救。

治療方法

內(nèi)科藥物治療

(一)治療方法與適應(yīng)癥

包括抗甲狀腺藥物治療、輔助治療和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的生活治療等。抗甲狀腺藥物以硫脲類(lèi)化合物為主，此方法是內(nèi)科治療中的主要方法。輔助治療主要是采用心得安、利血平等對(duì)癥治療。生活治療是適當(dāng)休息，飲食給予足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪及B族維生素等，并注意避免精神刺激和過(guò)度疲勞。

藥物治療利用硫脲藥物抑制甲狀腺內(nèi)的碘有機(jī)化，減少甲狀腺激素的合成，但該類(lèi)藥不抑制甲狀腺攝碘和已合成激素的釋放，則治療初期應(yīng)加用β受體阻滯劑，如心得安、倍他樂(lè)克等。但是必須長(zhǎng)期服用，一般約在一年半至二年內(nèi)可逐漸減少藥量而到停藥不用。然而約有三分之一到一半的患者會(huì)再發(fā)，特別是那些脖子較大或飲食攝取碘較多之患者(如常吃海帶、海苔、含碘鹽)。另外，少部分患者在服藥前二、三個(gè)月內(nèi)，會(huì)發(fā)生皮膚癢、發(fā)疹或白血球減少(易出現(xiàn)發(fā)燒、喉嚨痛)、肝功能異常等藥物過(guò)敏現(xiàn)象。若出現(xiàn)這些現(xiàn)象，宜及時(shí)就醫(yī)作進(jìn)一步的診斷治療。藥物治療的適應(yīng)癥：

①病情輕、甲狀腺較小的格雷夫斯甲亢;

②年齡小(20歲下)，孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重肝、腎或心臟病而不宜手術(shù)者;

③手術(shù)前準(zhǔn)備;

④手術(shù)治療后復(fù)發(fā)又不宜用同位素治療者;

⑤作為放射性同位素治療的輔助治療。

(二)治療甲亢的抗甲狀腺藥物副作用

治療甲亢的抗甲狀腺藥：丙硫氧嘧啶、他巴唑等可引起白細(xì)胞減少癥，一般發(fā)生在用藥后的頭幾個(gè)月，如及時(shí)停藥，多在1~2周內(nèi)恢復(fù)，故在用藥期間要定期檢查血象。

治療甲亢的西醫(yī)抗甲狀腺藥物治療中最嚴(yán)重的副作用是白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥，由于粒細(xì)胞過(guò)少全身抵抗力顯著下降，繼而導(dǎo)致全身嚴(yán)重的感染，對(duì)生命的威脅極大。因此，在用藥期間應(yīng)注意有無(wú)粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治愈的機(jī)會(huì)還比較多。粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生多在用藥l一3個(gè)月期間，但也可見(jiàn)于用藥后的任何時(shí)間。因此，在用藥l一3月期間應(yīng)特別警惕。

粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)病有兩種方式，一種是突然發(fā)生，一般不能預(yù)防。另一種是逐漸發(fā)生，一般先有白細(xì)胞減少，如果繼續(xù)用藥，可以轉(zhuǎn)變成粒細(xì)胞缺乏癥。對(duì)后一種發(fā)病方式，可以通過(guò)在用藥期間定期檢查白細(xì)胞來(lái)預(yù)防。在用藥期間，可以每周查1次白細(xì)胞，如果白細(xì)胞數(shù)少于3×10^9/升時(shí)，一般需停藥觀察，如果白細(xì)胞數(shù)在3-4×10^9/升，應(yīng)每1-3天查1次，并用升白細(xì)胞的藥物如利血生、鱉肝醇，必要時(shí)用激素治療，最好換用另一種抗甲狀腺藥物，經(jīng)過(guò)上述措施處理后，白細(xì)胞仍然下降，則需停用抗甲狀腺藥物，改用其它方法治療甲亢。

粒細(xì)胞缺乏癥一旦發(fā)生，應(yīng)立即停用抗甲狀腺藥物，并送醫(yī)院進(jìn)行搶救。因病人抵抗力太弱，應(yīng)在無(wú)菌隔離的病房搶救，給予大量的糖皮質(zhì)激素和抗生素治療。治愈后病人不能再用抗甲狀腺藥物治療甲亢。

(4)有關(guān)甲亢或甲減病人能否過(guò)正常性生活的問(wèn)題。甲亢或甲減病人能否過(guò)正常性生活須依病情況而定。一般而言，輕癥病人或中、重型病人經(jīng)治療后病變得到控制、癥狀消失、病人各種生命活動(dòng)功能趨于正常者，可以有節(jié)制地過(guò)性生活。

但有以下問(wèn)題時(shí)，應(yīng)引起人們注意：

①甲亢病人有多種多樣的神經(jīng)癥狀,如易激動(dòng)、多疑、過(guò)敏、恐懼、焦慮等;植物性神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)心慌、心律失常等。此外，還有神經(jīng)肌肉功能紊亂，出現(xiàn)四肢顫抖、無(wú)力。性興奮常常可以誘發(fā)或加重以上癥狀。

②部分甲亢與甲減病人因性欲減退、陽(yáng)痿等嚴(yán)重地影響了夫妻之間的性和諧，不能進(jìn)行正常的性生活，必須積極進(jìn)行有針對(duì)性的治療，使性功能恢復(fù)。

③甲亢病人月經(jīng)周期往往不規(guī)則，周期多為延長(zhǎng)，但也有縮短者，月經(jīng)量亦少，甚至閉經(jīng)。因此，受孕機(jī)會(huì)很少。如果懷孕，，發(fā)生流產(chǎn)的機(jī)會(huì)較多。男病人因精子生成受抑制表現(xiàn)為無(wú)精癥或少精癥，也必須針對(duì)病因進(jìn)行積極治療，方能達(dá)到生育目的。

④甲亢病人的病情穩(wěn)定時(shí)，即以過(guò)治療使臨床狀基本控制，血清總?cè)饧谞钕僭彼?T3)或四碘狀腺原氨酸(T4)均恢復(fù)正常，甲狀腺吸碘率達(dá)正常水平(2小時(shí)為4%～30%，24小時(shí)為25%～65%)，停藥半年以上，一般可以過(guò)正常性生活。由于性生活常易使甲亢復(fù)發(fā)或加重，有的病人服藥1年以上，停藥后，仍約有1/2～1/3的人復(fù)發(fā)，故性生活的恢復(fù)一定要在醫(yī)師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

⑤甲亢病人服藥時(shí)間很長(zhǎng)，所服的藥物如他巴唑、β—體阻滯劑，利血平、胍乙啶等，都有致畸作用。故為避免藥物引起的胎兒畸形，恢復(fù)性生活后是否可以懷孕，要接受醫(yī)師的指導(dǎo)。

手術(shù)治療方法

(一)治療方法與適應(yīng)癥

甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)為破壞性不可逆治療，且可引起一些并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。適應(yīng)證為：

①中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥復(fù)發(fā)，或不能不愿長(zhǎng)期服藥者;

②甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者;

③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。

不適合手術(shù)治療方法者有：①浸潤(rùn)性突眼者;②嚴(yán)重心、肝、腎、肺合并癥，全身情況差不能耐受手術(shù)者;③妊娠早期(前3個(gè)月)和晚期(后3個(gè)月);④輕癥病人預(yù)計(jì)藥物治療方法可緩解者。

(二)外科治療的地位

甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法。抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，也不能代替手術(shù)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，單純以抗甲狀腺藥物治療的病例，約有50%不能恢復(fù)工作，而經(jīng)手術(shù)治療的病例，只有5%。因此，如果應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療4～5個(gè)月后療效不能鞏固者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

對(duì)于手術(shù)治療，除了青少年患者，病情較輕者及伴有其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)者外，均可手術(shù)治療。對(duì)于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，應(yīng)用抗甲狀腺藥物或131碘治療的效果都不甚顯著，同時(shí)還有惡變的可能存在，更宜以手術(shù)治療為主。業(yè)已并發(fā)有左心擴(kuò)大，心律失常，甚至發(fā)生心律失常者，更應(yīng)手術(shù)，始能治愈。企圖完全治愈上述心臟癥狀，然后再行手術(shù)的辦法，是本末倒置，反而導(dǎo)致病情惡化。

至于妊娠婦女，鑒于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)對(duì)妊娠可造成不良影響，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡、妊娠中毒癥等;妊娠又可能加重甲狀腺功能亢進(jìn)。因此，在娠妊早期、中期、即4～6個(gè)月，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療;到晚期，甲狀腺功能亢進(jìn)與妊娠間的相互影響已不大，則可待分娩后再行手術(shù)治療。

(三)術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性：

甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險(xiǎn)性很大。因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備及其重要。

1.首先要做好病人的思想工作，消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給與毛地黃制劑;伴有心房顫動(dòng)者，可給與心得安或奎尼丁治療。

2.術(shù)前檢查：除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括：①測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗(yàn)。在有增高的病人須定期復(fù)查。②喉鏡檢查，確定聲帶功能。③心電圖檢查，并詳細(xì)檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大，雜音或心律不齊等。④有胸骨后甲狀腺腫時(shí)，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時(shí)咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。

3.藥物準(zhǔn)備：降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。①如病人基礎(chǔ)代謝率高，可用硫氧嘧啶類(lèi)藥物(甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等)。此類(lèi)藥物能阻止碘的有機(jī)化過(guò)程，使氧化碘不能與酪氨酸結(jié)合。另外，其本身亦是甲狀腺過(guò)氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲狀腺素的合成，并且對(duì)甲狀腺淋巴細(xì)胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶類(lèi)藥物能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)。因此，服用硫氧嘧啶類(lèi)藥物后必須加用碘劑。②在甲亢癥狀基本控制后，即可改用口服碘液溶液(lugol氏液)，每日3次口服，從3滴開(kāi)始，每日每次增加1滴，至16滴止，維持此量3～5日。碘劑對(duì)增生狀態(tài)的甲狀腺的作用在于在最初24～48小時(shí)內(nèi)阻滯正常碘的有機(jī)化環(huán)節(jié)，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細(xì)胞退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。③對(duì)于常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用抗甲狀腺藥物不能耐受或不起顯著作用的病例，可使用碘劑與心得安合用術(shù)前準(zhǔn)備，心得安使用劑量每6小時(shí)給藥一次，口服、每次40～60毫克。心得安半衰期3～6小時(shí)。因此，最末一次口服心得安要在術(shù)前1～2小時(shí);術(shù)前不用阿托品，以免心動(dòng)過(guò)速。術(shù)后繼服心得安4～7日。心得安是一種β受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的β受體對(duì)兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進(jìn)，降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺素的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。

近年來(lái)，有人主張完全單用心得安作甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備。優(yōu)點(diǎn)是：一方面可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，另方面并不影響甲狀腺功能，術(shù)后立即能了解甲狀腺殘留部分的功能狀態(tài)。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：應(yīng)用心得安的適應(yīng)癥仍應(yīng)限于上述病例，也就是對(duì)碘劑不起顯著作用的病例，且仍應(yīng)與碘劑聯(lián)合應(yīng)用，完全單用心得安僅適用于高功能腺瘤病人的術(shù)前準(zhǔn)備。

(四)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：

經(jīng)上述藥物準(zhǔn)備2-3周后。甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加)，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動(dòng)不超過(guò)10次/分,基礎(chǔ)代謝率在+20%以下或T3T4值在正常范圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進(jìn)行手術(shù)。

需要說(shuō)明，“適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)”誠(chéng)然一般以基礎(chǔ)代謝率接近正常與否來(lái)決定，但亦不完全以此為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)同時(shí)參考全身情況，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復(fù)正常等，常是適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志。

(五)甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)：

1、麻醉：局部麻醉在絕大多數(shù)病例效果良好，且可隨時(shí)了解聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。如果氣管?chē)?yán)重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術(shù)中呼吸道通暢，減輕心臟負(fù)擔(dān)，則應(yīng)考慮氣管內(nèi)麻醉。

2、手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細(xì)致，認(rèn)真對(duì)待每一步驟。①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開(kāi)舌骨下諸肌，進(jìn)入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。②充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)，如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開(kāi)腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經(jīng)，且使甲狀腺下動(dòng)脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應(yīng)。③切除腺體的多少，應(yīng)根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80～90%，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。腺體切除過(guò)少容易引起復(fù)發(fā)，過(guò)多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經(jīng)損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。④術(shù)中要嚴(yán)密止血，對(duì)較大血管(如甲狀腺上動(dòng)、靜脈,甲狀腺中、下靜脈)應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流24～48小時(shí)，以便及時(shí)引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。

3、加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理，密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，從16滴開(kāi)始，逐日逐次減少1滴。如術(shù)前合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后繼服心得安4～7日。病人應(yīng)取半臥位，以利呼吸及切口引流。幫助病人排痰，床旁放置氣管切開(kāi)包及手套,以備萬(wàn)一病人窒息時(shí)及時(shí)做氣管切開(kāi)。

(六)術(shù)后主要并發(fā)癥：

1、術(shù)后呼吸困難和窒息：這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。常見(jiàn)原因?yàn)棰偾锌趦?nèi)出血壓迫氣管。主要是手術(shù)時(shí)止血不徹底，或因血管結(jié)扎線滑脫引起。②喉頭水腫。主要是由于手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。③術(shù)后氣管塌陷。是氣管壁長(zhǎng)期受壓，發(fā)生軟化，術(shù)后失去周?chē)M織支撐所引起。

臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線，敞開(kāi)傷口，去除血腫;如情況仍無(wú)改善，應(yīng)立即做氣管切開(kāi)，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查處理。

2、喉返神經(jīng)損傷：主要是手術(shù)操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過(guò)度;少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。如完全切斷或縫扎喉返神經(jīng)，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的損傷多為暫時(shí)性，經(jīng)針刺、理療等治療后，一般可在3～6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過(guò)度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)，術(shù)后喉鏡檢查雖仍見(jiàn)患側(cè)聲帶外展，但病人并無(wú)明顯聲嘶。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開(kāi)。

3、喉上神經(jīng)損傷：多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離開(kāi)腺體上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分離，連同周?chē)M織大束結(jié)扎所引起。若損傷喉上神經(jīng)外支，會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。分離向上延伸很高的甲狀腺上極時(shí)，有時(shí)可損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺(jué)喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。

4、手足搐搦：手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤被一并切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累時(shí)，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。

癥狀多在手術(shù)后1～2日出現(xiàn)。輕者僅有面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感，常伴心前區(qū)的重壓感;重者發(fā)生面肌和手足的搐搦(一種帶疼痛性的痙攣)。每日可發(fā)作數(shù)次，每次10～20分鐘，甚至數(shù)小時(shí)，嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。晚期常繼發(fā)雙眼白內(nèi)障。

在不出現(xiàn)搐搦的間歇期間，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，如果在耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣(chrostek征)、如果用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦(Trousseau征)。

血鈣多降低血磷則上升，同時(shí)尿中的鈣、磷排出減少。