資金統籌范圍小，替代功能“打折扣”

中國社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，在醫保制度下，池子越大，風險越小。而總額預付制等于把各個定點醫院分成一個個小池子，醫院又把醫保資金分到每個科室，科室再把額度分配給醫生，“池子越劃越小，一旦用完，醫生除了推諉還有別的辦法嗎？”

一方面，國家工作人員與城鎮職工醫保資金沒有統籌使用，導致醫保的替代功能難以充分發揮；另一方面，醫保機構對醫院的監督不夠，導致一些社保資金浪費。

“我們還沒有這樣的能力監督醫院。”濟南市社會保險事業局定點醫療機構管理處副處長李曉坦承。

以山東省立醫院為例，濟南市醫保費用僅占其業務收入的不到10%。“醫院不在乎這點兒錢。對醫院來說，最愿意接收的是自費病人、公費醫療病人，以及金融、電力等壟斷性行業的醫保病人，其職工平均年齡低，就醫率低，資金支付能力強，而不愿接收當地的普通醫保病人。”

為了防范醫院拒收醫保病人，濟南社保局在總額預付制度中設定了10%的質量保證金，如果院方拒收醫保病人，其質量保證金將被扣罰。

然而，對一些大醫院來說，其利潤率一般在30%至40%，即使被扣10%質保金，也影響不了多少收益。

據了解，醫保機構在醫院面前缺少“話語權”，一個主要原因是醫保資金的增長跟不上醫療費用的增長。

專家指出，只有擴大醫保的統籌覆蓋面，才能增強醫保機構與醫院方面的“議價能力”，提高普通患者的實際醫保水平。

山東大學公共衛生學院教授尹愛田認為，公立醫院“一家獨大”，民營醫院成長比較困難，也使醫保機構在醫院面前沒有選擇余地，本該處于優勢的付費方反而處于弱勢，導致公立醫院“店大欺客”。