沙眼(Trachoma)是由沙眼衣原體(chlamydia)引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎,是致盲眼病之一。因其在瞼結(jié)膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。本病病變過程早期結(jié)膜有浸潤如乳頭、濾泡增生，同時發(fā)生角膜血管翳;晚期由于受累的瞼結(jié)膜發(fā)生瘢痕，以致眼瞼內(nèi)翻畸形，加重角膜的損害，可嚴(yán)重影響視力甚至造成失明。
簡介
沙眼的英文詞trachoma來源于希臘文trachys，也表示粗糙不平的意思。解放前沙眼在我國是致 盲的首要原因。解放后在黨和政府關(guān)懷下，對沙眼開展了廣泛的防治，隨著人民生活水平的提高，醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，現(xiàn)在沙眼的發(fā)病率已大為降低。從北京順義縣及上海、云南、陜西等地進(jìn)行的盲與低視力流行病學(xué)抽樣調(diào)查(1988)結(jié)果中可以看到，上述大部分地區(qū)致盲的主要原因是由白內(nèi)障、青光眼等非感染性疾患所致。但是，云南省的調(diào)查結(jié)果顯示，在云南全省18萬雙眼盲患者中，白內(nèi)障占第1位，約8萬人;沙眼及其合并癥占第2位，約3萬人。所以，沙眼在我國致盲原因中所占的重要地位尚不容忽視。此外，本病在亞非地區(qū)不少發(fā)展中國家仍是致盲的主要原因。
臨床診斷
典型的沙眼，床上根據(jù)瞼結(jié)膜有乳頭和濾泡增生，角膜血管翳及結(jié)膜瘢痕的出現(xiàn)，較容易診斷。對早期沙眼的診斷尚有一定困難。有時只能初步診斷為“疑似沙眼”。 沙眼顧名思義是風(fēng)沙吹入眼中而引起的。其實沙眼是由于衣原體感染引起的一種結(jié)膜和角膜的慢性炎癥性眼病，因患病后瞼結(jié)膜粗糙不平形似砂粒故名沙眼。其傳播與患者的衛(wèi)生習(xí)慣、居住環(huán)境、營養(yǎng)狀況、醫(yī)療條件等因素密切相關(guān)。衣原體感染結(jié)膜后潛伏期約為5～12天，多發(fā)生于兒童及少年時期，患者早期可無不適感覺，僅于體檢時才被發(fā)現(xiàn)，病情發(fā)展后多數(shù)沙眼有流淚、畏光、癢澀感、異物感、燒灼感和干燥感等癥狀，分泌物粘稠、結(jié)膜充血顯著、乳頭增生、濾泡形成或瘢痕形成。少數(shù)嚴(yán)重的沙眼可引起很多嚴(yán)重的后遺癥與并發(fā)癥，如瞼內(nèi)翻及倒睫、瞼球粘連、慢性淚囊炎、實質(zhì)性結(jié)膜干燥癥、角膜潰瘍等，此時則出現(xiàn)明顯刺激癥狀，視力也可不同程度地受損。
典型的沙眼在臨床上容易診斷，輕型早期病例則較困難，易與其他結(jié)膜病相混淆，因為乳頭濾泡并不是沙眼的特異性改變。1979年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會決定，沙眼的診斷依據(jù)為：
①上穹窿部和上瞼結(jié)膜血管模糊充血，乳頭增生或濾泡形成，或二者兼有。
②用放大鏡或裂隙燈角膜顯微鏡檢查可見角膜血管翳。
③上穹窿部和上瞼結(jié)膜出現(xiàn)瘢痕。
④結(jié)膜刮片找到沙眼包涵體。在第一項的基礎(chǔ)上，兼有其他三項中之一者可以診斷為沙眼。
我國將沙眼分為三期。
第Ⅰ期：進(jìn)行期即活動期，上穹窿部和上瞼結(jié)膜有活動病變(結(jié)膜血管模糊、充血，乳頭增生，濾泡形成，有角膜血管翳)
第Ⅱ期：退行期，自瘢痕開始發(fā)現(xiàn)至大部變?yōu)轳：郏Y(jié)膜有活動病變，同時出現(xiàn)瘢痕
第Ⅲ期：完全結(jié)瘢期，結(jié)膜僅有瘢痕，而無活動病變，無傳染性。
第Ⅰ、Ⅱ期沙眼按病變嚴(yán)重程度又分為輕、中、重三級。
輕度者即活動病變占上瞼結(jié)膜總面積1/3以下
中度者活動病變占上瞼結(jié)膜面積的1/3～2/3 范圍
重度者其活動病變占上瞼結(jié)膜2/3以上。
病因?qū)W
沙眼的分泌物能傳染此病，早為人們所知。1907年Halberstaedter與Von Prowazek用光學(xué)顯微鏡和Giemsa染色，在沙眼結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)包涵體，即上皮細(xì)胞內(nèi)有紅藍(lán)色原體及深藍(lán)色始體顆粒聚集，此包涵體具有基質(zhì)(matrix)，頗似外衣包圍，被誤稱為“衣原蟲(Chlamydozoa)”此后，相繼有不少研究，但一直未分離出病原。1954年我國湯飛凡與張曉樓合作，在檢查治療大量病人的同時，采取病人眼部分泌物給猴眼接種，并同時將沙眼患者的分泌物接種小白鼠腦內(nèi)試行分離培養(yǎng)，但結(jié)果完全陰性。1955年改用雞胚接種，并注意選擇活動性、無并發(fā)癥及未經(jīng)藥物治療的沙眼病例，使用鏈霉素殺滅標(biāo)本中的細(xì)菌，終于在1956年首次分離培養(yǎng)成功。從此在世界上掀起沙眼研究的新熱潮。由于此病原體能通過細(xì)菌濾器，寄生在細(xì)胞內(nèi)，并形成包涵體，故當(dāng)時認(rèn)為是一種病毒。又認(rèn)其大小、形態(tài)與一般病毒不同，稱之為非典型或大型病毒。后經(jīng)各國學(xué)者進(jìn)一步研究了它的分子生物學(xué)及代謝機(jī)能等，證明它具有RNA和DNA及一定的酶，以二分裂的方式繁殖，具有細(xì)胞膜及壁并對抗生素敏感等，這些不符合病毒應(yīng)有的基本性質(zhì)。而與G細(xì)菌有很大程度的相似之處。1971年Storz和Page提出將這類微生物另立一目，稱衣原體。1974年出版的《Bergey細(xì)菌鑒定手冊》接受了這一分類：將其歸入原核細(xì)胞界，薄壁菌門，立克次體綱，衣原體目、衣原體科、衣原體屬、衣原體種，包括沙眼包涵體結(jié)膜炎衣原體種及鸚鵡熱衣原體種。1989年出版的該手冊第10版中，又新加入肺炎衣原體種。沙眼包涵體性結(jié)膜炎衣原體種再分為沙眼、淋巴肉芽腫及鼠肺炎三個生物變種。其中沙眼生物變種從抗株性上又分為A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K等12個免疫型，淋巴肉芽腫生物變種可分為L1、L2及L3等3個免疫型。 一般來說，地方流行性致盲沙眼大多由A、B、Ba及C型所致，有些作用稱這幾型大多由流行性沙眼衣原體組;而D～K型主要引起生殖泌尿系感染;如尿道炎、宮頸炎、附睪炎等，以及包涵體性結(jié)膜炎，故稱眼-生殖泌尿組衣原體。1966年我國的王克乾、張曉樓等采用小鼠毒素保護(hù)試驗，將我國不同地區(qū)10年間分離的46種沙眼衣原體分成Ⅰ、Ⅱ兩種免疫型，Ⅰ型以TE-55樣為代表，Ⅱ型以TE-106樣為代表，兩型比例為2∶1。但Ⅰ、Ⅱ兩型和上述15種沙眼衣原體免疫型的對應(yīng)關(guān)系一直不能肯定。張力、張曉樓等(1990)用微量免疫熒光試驗(Micro immunofluorescence Test)對中國華北沙眼流行區(qū)沙眼衣原體免疫型進(jìn)行檢測，結(jié)果表明我國華北地區(qū)沙眼流行以B型為主，C型次之。
沙眼衣原體可感染人的結(jié)膜、角膜上皮細(xì)胞。在其生活周期中有兩個生物相：原體(elementary body)是感染相，大小約0.3μm，具有細(xì)胞壁，可存活于細(xì)胞外;始體(initial body)亦稱網(wǎng)狀體(reticulate body)是繁殖相，體積較大，約0.8μm，無感染性。原體侵入宿主細(xì)胞后，在胞漿內(nèi)發(fā)育轉(zhuǎn)變?yōu)槭俭w，以二分裂方式，形成子代原體。胞漿內(nèi)充滿后則破裂釋放出原體，游離的原體再侵入正常的上皮細(xì)胞，開始新的周期。每一周期約為48小時。
沙眼原發(fā)感染，愈后可不留瘢痕。但在流行地區(qū)，衛(wèi)生條件差，常有重復(fù)感染。原發(fā)感染已使結(jié)膜組織對沙眼衣原體致敏，再遇沙眼衣原體時，則引起遲發(fā)超敏反應(yīng)。沙眼在慢性病程中，常有急性發(fā)作，可能就是重復(fù)感染的表現(xiàn)。多次的反復(fù)感染，加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成，甚至瞼板肥厚變形，引起瞼內(nèi)翻倒睫，加重角膜的混濁，損害視力，甚至失明。除重復(fù)感染外，合并其他細(xì)菌性感染，也使病情加重。
病理
沙眼衣原體僅侵入瞼結(jié)膜及穹隆結(jié)膜上皮細(xì)胞，但引起的病理變化則達(dá)深部組織。首先表層上皮細(xì)胞表現(xiàn)變性脫落，而深層者則增生，隨著病程發(fā)展，上皮細(xì)胞增生很快，使上皮層不再平滑，而形成乳頭。乳頭的實質(zhì)里有擴(kuò)張的微血管、淋巴管與淋巴細(xì)胞。于此同時結(jié)膜上皮下組織即發(fā)生彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤，同時有限局性聚集，形成濾泡。濾泡中央部有很多淋巴母細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及網(wǎng)織細(xì)胞，其周圍則為大量的小淋巴細(xì)胞。承受病程的進(jìn)展，濾泡發(fā)生變性及壞死，繼而結(jié)締組織增生形成瘢痕。瞼板亦有彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤而致肥厚，嚴(yán)重者結(jié)締組織增生，使之變形。角膜血管翳皆自上方角膜緣開始，角膜微血管擴(kuò)張并向角膜中央部分發(fā)展，伴有細(xì)胞浸潤，初位于淺層，繼則向角膜下方及深層發(fā)展。初呈垂簾狀，嚴(yán)重者可侵及全部角膜。
臨床表現(xiàn)
潛伏期約為5～12日。通常侵犯雙眼。多發(fā)生于兒童少年時期。
癥狀
多為急性發(fā)病，病人有異物感、畏光、流淚，很多粘液或粘液 性分泌物。數(shù)周后急性癥狀消退，進(jìn)入慢性期，此時可無任何不適或僅覺眼易疲勞。如于此時治愈或自愈，可不留瘢痕。但在慢性病程中，于流行地區(qū)，常有重復(fù)感染，病情加重。角膜上有活動性血管翳時，刺激癥狀變?yōu)轱@著，視力減退。晚期常因后遺癥，如瞼內(nèi)翻、倒睫、角膜潰瘍及眼球干燥等，癥狀更為明顯，并嚴(yán)重影響視力，甚至失明。
體征
⑴急性沙眼：呈現(xiàn)急性濾泡結(jié)膜炎癥狀，瞼紅腫，結(jié)膜高度充血，因乳頭增生瞼結(jié)膜粗糙不平，上下穹隆部結(jié)膜滿面濾泡，合并有彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大。數(shù)周后急性炎癥消退，轉(zhuǎn)為慢性期。
⑵慢性沙眼：可因反復(fù)感染，病程遷延數(shù)年至十多年。充血程度雖減輕，但與皮下組織有彌漫性細(xì)胞浸潤，結(jié)膜顯污穢肥厚，同時有乳頭增生及濾泡形成(圖1)，濾泡大小不等，可顯膠樣，病變以上穹隆及瞼板上緣結(jié)膜顯著。同樣病變亦見于下瞼結(jié)膜及下穹隆結(jié)膜，嚴(yán)重者甚至可侵及半月皺壁。角膜血管翳：它是由角膜緣外正常的毛細(xì)血管網(wǎng)，越過角膜緣進(jìn)入透明角膜，影響視力，并逐漸向瞳孔區(qū)發(fā)展，伴有細(xì)胞浸潤及發(fā)展為淺的小潰瘍，痊愈后可形成角膜小面。細(xì)胞浸潤嚴(yán)重時可形成肥厚的肉樣血管翳(pannus crassus)。
圖1 沙眼濾泡
在慢性病程中，結(jié)膜的病變逐漸為結(jié)締組織所取代，形成瘢痕。最早出現(xiàn)在上瞼結(jié)膜的瞼板下溝處，呈水平白色條紋，以后逐漸呈網(wǎng)狀，待活動性病變完全消退，病變結(jié)膜全部成為白色平滑的瘢痕(圖2)。
圖2 沙眼瘢痕
沙眼的病程和預(yù)后，因感染輕重與是否反復(fù)感染有所不同。輕者或無反復(fù)感染者，數(shù)月可愈，結(jié)膜遺留薄瘢或無明顯瘢痕。反復(fù)感染的重癥病人，病程可纏綿數(shù)年至十多年，慢性病種中，可由其他細(xì)菌感染和重復(fù)感染時則常呈急性發(fā)作。最后廣泛結(jié)瘢不再具有傳染性，但有嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，常使視力減退，甚至失明。
為了防治沙眼和調(diào)查研究的需要，對沙眼有很多臨床分期的方法。我國1979年全國第二屆眼科學(xué)術(shù)會討論時，重新制定了沙眼的分期：
Ⅰ期——進(jìn)行期：即活動期，乳頭和濾泡同時并存，上穹隆結(jié)膜組織模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期——退行期：自瘢痕開始出現(xiàn)至大部變?yōu)轳：邸H殘留少許活動性病變?yōu)橹埂?/p>
Ⅲ期——完全結(jié)瘢期：活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。
同時還制定了分級的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)活動性病變(乳頭和濾泡)占上瞼結(jié)膜總面積的多少，分為輕(+)、中(++)、重(+++)二級。占1/3面積以下者為(+)，占1/3～2/3者為(++)，占2/3以上者為(+++)。
并確定了角膜血管翳的分級法：將角膜分為四等分，血管翳侵入上1/4以內(nèi)者為(+)，達(dá)到1/4～1/2者為(++)，達(dá)到1/3～3/4者為(+++)，超過3/4者為(++++)(圖3)。
圖3 角膜血管翳 1.正常血管不侵入透明角膜2.血管翳(+)
3.血管翳(++)4.血管翳(+++) 5.血管翳(++++)
國際上較為通用者為MacCallan分期法：
Ⅰ期——浸潤初期：瞼結(jié)膜與穹隆結(jié)膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期濾泡與早期角膜血管翳。
Ⅱ期——活動期：有明顯的活動性病變，即乳頭、濾泡與角膜血管翳。
Ⅲ期——瘢痕前期：同我國第Ⅱ期。
Ⅳ期——完全結(jié)瘢期：同我國第Ⅲ期。
