膽結(jié)石病又稱膽系結(jié)石病或膽石癥，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病，是膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石(又分肝內(nèi)、肝外)的總稱。膽結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主，發(fā)病后應(yīng)即時(shí)治療，一般有非手術(shù)及手術(shù)治療兩類治療手段。

概述

膽囊示意圖膽道系統(tǒng)主要是為了行使運(yùn)送、貯存、濃縮以及排泄膽汁的作用，因此倘若膽道系統(tǒng)本身解剖生理構(gòu)造或者膽汁成分有所變異，則會(huì)在膽道系統(tǒng)任何部位形成固體結(jié)晶的“膽結(jié)石”，甚至造成膽道阻塞，更進(jìn)一步刺激膽道系統(tǒng)衍生癌癥病變。雖然，膽結(jié)石是一種古老的疾病，但經(jīng)過(guò)幾千年的臨床觀察及研究，其真正導(dǎo)致結(jié)石的原因尚未很明確，但根據(jù)流行病學(xué)探討，發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石以及其它膽道結(jié)石在病因、臨床癥狀、治療、疾病預(yù)防以及治療預(yù)后也不盡相同。膽結(jié)石是一種常見(jiàn)病，尤其是在20～25年齡段發(fā)病率高，膽結(jié)石還有一個(gè)特點(diǎn)：“重女輕男”。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，女性是男性的2到4倍，膽結(jié)石的形成與不良的習(xí)慣關(guān)系密切，常見(jiàn)的原因有：喜靜少動(dòng)、身體肥胖、飲食過(guò)量、不吃早餐等，多孕多產(chǎn)的婦女更容易患膽結(jié)石。

事實(shí)上，膽結(jié)石與肝功能及膽汁的新陳代謝有關(guān)，由于肝機(jī)能異常亦會(huì)使得膽汁成分有所改變;因此，在臨床上慢性肝炎﹝尤其肝硬化﹞患者，有較高的膽結(jié)石罹患率。反之，其它膽道結(jié)石最常見(jiàn)的主要原因大部分是由于膽管本身發(fā)生先天性狹窄，或者膽道受到腸管中潛進(jìn)細(xì)菌﹝主要是大腸桿菌﹞的感染，而使得膽道內(nèi)皮細(xì)胞損傷，再加上膽汁成分變異而形成結(jié)石。

再者，膽結(jié)石成分還是以膽汁為主﹝其余包括膽固醇、膽色素、甚至鈣離子﹞，而在正常的化學(xué)及物理環(huán)境下，大多數(shù)的人都不會(huì)產(chǎn)生膽結(jié)石，但假若個(gè)體本身飲食不當(dāng)或膽道發(fā)生病菌感染，再加上排泄通路阻塞，則會(huì)使得其中過(guò)量的成分析出沉淀而形成結(jié)石。因此，在日常飲食習(xí)慣中，應(yīng)該避免食用高醣類、高油脂類﹝尤其是高固醇類﹞食物，以免使得膽汁中的三種脂類﹝膽固醇、卵磷脂以及膽汁酸﹞成分分配不均，而易析出結(jié)石結(jié)晶;假若個(gè)體攝取過(guò)多膽固醇類食物，則容易產(chǎn)生“膽固醇性結(jié)石”;此外，個(gè)體罹患習(xí)慣性便秘亦較易使得腸內(nèi)細(xì)菌﹝尤其是大腸桿菌﹞沿著膽道上行而使得膽道發(fā)生細(xì)菌感染，如此容易生成結(jié)石;再者，根據(jù)流行病學(xué)的探討，慢性肝炎甚至肝硬化患者，亦較易得色素性結(jié)石。

膽結(jié)石的產(chǎn)生和發(fā)作是以膽郁氣結(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽為病理因素。在消石的同時(shí)不可忽視肝與清肝利膽，通泄郁結(jié)，并每須配通化瘀排石之法。治療膽結(jié)石務(wù)必須“早”，祛邪注重“盡”，即早期應(yīng)用清熱利膽法，使?jié)駸嶂眷畋M，而膽為中清之腑，傳化物而不藏，略有所積，皆為有形之失諧=邪，治應(yīng)順之降之，通之瀉之，祛其實(shí)邪，利其氣機(jī)，使“結(jié)著散之，留著去之”，即通法也。結(jié)石已成則要選擇有針對(duì)性的藥物進(jìn)行溶石化石，促使結(jié)石從體內(nèi)溶化、排出，即消法。

分類

膽結(jié)石是膽管樹(shù)內(nèi)(包括膽囊)形成的凝結(jié)物，是臨床最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一。臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)作性腹痛、急性炎癥，如果結(jié)石進(jìn)入膽總管后可出現(xiàn)下列并發(fā)癥：黃疸、膽管炎和胰腺炎等;但大部分患者可無(wú)任何癥狀。

依據(jù)結(jié)石發(fā)生部位不同，分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石。從我國(guó)80年代初

 

全國(guó)調(diào)查結(jié)果看，膽囊結(jié)石發(fā)生率約為52.8%，肝內(nèi)膽管結(jié)石為36.2%，膽總管結(jié)石為11%。

依據(jù)結(jié)石化學(xué)成分不同，結(jié)石通常包括膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石或二者的混合物(混合型結(jié)石)。

膽道是膽汁生成、儲(chǔ)存、排送入腸的通道，膽道是人體解剖結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的區(qū)域之一，不僅膽道本身，而且與之鄰近的血管也均有眾多的變異。

膽囊是含有平滑肌及彈力纖維的囊性器官，它具有儲(chǔ)存膽汁，分泌、吸收膽汁成分及通過(guò)收縮運(yùn)動(dòng)向腸內(nèi)驅(qū)送膽汁的作用。膽囊形似梨狀，寬約3～5cm，長(zhǎng)約7～10cm，容量約為30～60ml，膽囊內(nèi)部壓力可達(dá)4kpa。

膽囊的收縮有三種形式：節(jié)律性收縮，每分鐘出現(xiàn)2～6次;張力性收縮，由進(jìn)食或其它排膽刺激引起;蠕動(dòng)性收縮，發(fā)生于膽囊頸部及膽囊管，猶如括約肌樣運(yùn)動(dòng)。三種形式交替作用，使膽囊內(nèi)的膽汁間歇地排出。

膽囊可將肝膽汁濃縮5～10倍，濃縮時(shí)，90%的水及部分電解質(zhì)被重吸收。

膽汁由肝臟及膽管持續(xù)生成。膽汁是機(jī)體的一種極重要的體液，每日的生理分泌量約800～1000ml，也即每小時(shí)約30～40 ml的生成量。膽汁不僅參與脂質(zhì)和脂溶性維生素的消化吸收，而且還是體內(nèi)許多代謝產(chǎn)物的內(nèi)外源性有害物質(zhì)的排泄途徑。通常肝膽汁色淺、稀薄、偏堿;膽囊膽汁色深、粘稠、相對(duì)偏酸。膽汁的主要成分為水，其主要溶質(zhì)除了與血漿成分相似的電解質(zhì)、蛋白質(zhì)外，還有大量經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化等處理后的經(jīng)膽排泄物，其中有些是被揚(yáng)棄的代謝尾產(chǎn)物或有害物質(zhì)。膽汁成分甚為復(fù)雜，臨床

膽結(jié)石上受到重視的溶質(zhì)有膽汁酸鹽、膽色素、膽固醇、磷脂、脂肪酸以及膽汁中的各種電解質(zhì)和酶(如堿性磷酸酶、亮氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等)。

膽汁的流動(dòng)取決于膽汁分泌率、膽囊和膽道括約肌以及十二指腸第二段的舒縮狀態(tài)，其流向依存于管腔各處的壓力梯度，其流速則與驅(qū)動(dòng)壓成正比，與阻力成反比。膽汁的分泌率受生活習(xí)性及肝臟功能狀態(tài)影響，依不同的種屬而異，如食草動(dòng)物一般高于雜食動(dòng)物。

常見(jiàn)癥狀

發(fā)熱與寒顫：發(fā)熱與膽囊炎癥程度有關(guān)。壞疽性膽囊炎及化膿性膽囊炎可有寒戰(zhàn)高燒。

胃腸道癥狀：膽囊結(jié)石急性發(fā)作時(shí)，繼腹痛后常有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。嘔吐物多為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛無(wú)明顯緩解。急性發(fā)作后常有厭油膩食物、腹脹和消化不良等癥狀。

黃疸：部分膽囊結(jié)石患者可以出現(xiàn)一過(guò)性黃疸，多在劇烈腹痛之后，且黃疸較輕。膽囊結(jié)石伴膽管炎，腫大膽囊壓迫膽總管，引起部分梗阻，或由于感染引起肝細(xì)胞一過(guò)性損害等，都可造成黃疸。表現(xiàn)為眼睛鞏膜顏色變黃。

腹痛：腹痛是膽囊結(jié)石主要臨床表現(xiàn)之一。膽囊結(jié)石發(fā)作時(shí)多有典型的膽絞痛。其特點(diǎn)為上腹或右上腹陣發(fā)性痙攣性疼痛，伴有漸進(jìn)性加重，常向右肩背放射。腹痛原因?yàn)榻Y(jié)石由膽囊腔內(nèi)移動(dòng)至膽囊管造成結(jié)石嵌阻所引起。由于膽囊管被結(jié)石梗阻，使膽囊內(nèi)壓升高，膽囊平滑肌收縮及痙攣，并企圖將膽石排出而發(fā)生劇烈的膽絞痛。

90%以上膽絞痛為突然發(fā)作，常發(fā)生在飽餐、過(guò)度勞累或劇烈運(yùn)動(dòng)后。平臥時(shí)結(jié)石容易墜入膽囊管，部分病人可以在夜間突然發(fā)病。除劇烈疼痛外，常有坐臥不安，甚至輾轉(zhuǎn)反側(cè)、心煩意亂、大汗淋漓、面色蒼白等表現(xiàn)。每次發(fā)作可持續(xù)10分鐘至數(shù)小時(shí)，如此發(fā)作往往需經(jīng)數(shù)日才能緩解。疼痛緩解或消失表明結(jié)石退入膽囊，此時(shí)其他癥狀隨之消失。

成因及過(guò)程

作為結(jié)石形成的一般規(guī)律，它們具有膽汁成分的析出、沉淀、成核及積聚增長(zhǎng)等基本過(guò)程。其發(fā)病機(jī)理包括幾種要素，首先，膽汁中的膽固醇或鈣必須過(guò)飽和;其次，溶質(zhì)必須從溶液中成核并呈固體結(jié)晶狀而沉淀;第三，結(jié)晶體必須聚集和融合以形成結(jié)石，結(jié)晶物在遍布于膽囊壁的粘液，凝膠里增長(zhǎng)和集結(jié)，膽囊排空受損害有利于膽結(jié)石形成。

膽固醇結(jié)石----膽固醇結(jié)石形成的基礎(chǔ)為膽汁中膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調(diào)，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)而發(fā)生成晶、析出、結(jié)聚、成石。大部分膽汁中的膽固醇來(lái)源于肝細(xì)胞的生物合成，而不是飲食中膽固醇的分泌。膽固醇結(jié)石的形成，主要是由于肝細(xì)胞合成的膽汁中膽固醇處于過(guò)飽和狀態(tài)，以及膽汁中的蛋白質(zhì)促膽固醇晶體成核作用，另外的因素則應(yīng)歸因于膽囊運(yùn)動(dòng)功能損害，它們共同作用，致使膽汁淤滯，促發(fā)膽石形成。此外，目前還有一些研究顯示，膽囊前列腺素合成的變化和膽汁中鈣離子濃度的過(guò)高也可能促發(fā)膽石形成。在部分患者中，膽石形成的前提條件是膽泥生成。所謂膽泥，是由含膽固醇晶體的粘滯的糖蛋白組成。這種膽泥在超聲下可以查見(jiàn)，并且可能是膽絞痛、胰腺炎或膽管炎患者進(jìn)行輔助檢查所能發(fā)現(xiàn)的唯一異常處。