醫保基金安全與市民息息相關。（本組圖片/本報記者 陳立新）

我市實行醫師庫管理，規范醫保基金支付行為。

自助刷卡掛號。

廈門經驗

廈門加強醫保監管確保醫保基金安全的舉措近日受到國家人社部的肯定，人社部副部長胡曉義作出批示。

創新管理

將醫保服務人員納入信息管理范疇，是我市醫保管理模式的創新和突破。我市已建立醫保醫師庫、科室庫，對定點醫療機構和定點零售藥店的醫保醫藥診療科室、醫保服務項目及相關人員實行實名申報管理，從源頭上遏制違規行為。

如何確保醫保基金的安全？如果醫生違規開藥，患者該怎么辦？對參保人員頻繁違規刷卡，有哪些辦法可以進行制約？

醫療保險，關系民生。市人社局不斷強化對醫保定點機構的服務監管，通過行政監管、協議管理、實名申報、網絡預警、基金專項審計、部門聯動、社會監督等手段，將醫保監控的重點轉移到對定點機構服務行為的監管上，有效提升了醫療質量監督水平。

廈門網-廈門日報訊近日，廈門加強醫保監管的舉措受到國家人社部的肯定。人社部副部長胡曉義專門批示，總結并向全國推廣廈門醫保基金監管經驗。

1規范定點機構服務行為

加強對醫保的監管，離不開對定點機構服務行為的規范。市人社局通過進一步細化完善協議管理和年度考核內容，將日常檢查及年度考核結果與醫療費結算支付相掛鉤，規范定點機構服務行為，促進定點機構自覺加強內部管理。

根據人社部提供的醫保服務定點機構服務協議范本，市人社局不斷完善醫保定點服務協議，每個社保年度末，在征求定點機構意見和聽取市行評代表建議的基礎上，對定點服務協議條款進行修訂，并根據實際需要，與部分醫保定點機構簽訂補充協議。

市人社局還不斷改進醫保定點機構年度考核工作，考核實施結合日常檢查與年度考核結果，由考核領導小組會議評定分數，考核評分與年度結算支付直接掛鉤。實施考核時，做到考核內容細化、考核標準量化、考核過程透明化、考核結果公開化。這樣避免了年度考核工作的暗箱操作，防止情緒分和重復扣分，做到公開、公平、公正。

2建立醫保醫師庫、科室庫

將醫保服務人員納入信息管理范疇，是我市醫保管理模式的創新和突破。從2010年起，市人社局結合定點服務協議管理，在全市各定點機構開展實名信用記分制管理，將管理的著眼點由定點機構延伸到定點機構的醫保服務人員，推行科室、人員實名申報及醫保服務人員，尤其是醫生、收費人員的實名信用記分制管理。

我市建立了醫保醫師庫、科室庫，對定點醫療機構和定點零售藥店的醫保醫藥診療科室、可開展的醫保服務項目及相關醫保服務人員實行實名申報管理。一旦醫保服務人員的身份、科室信息與任何一方的數據系統出現不匹配，產生的醫保費用將不被收費系統認可，拒絕生成費用數據，從源頭上遏制違規行為的發生。

此外，在實行醫師庫管理的基礎上，市人社局在日常管理或稽核中一旦發現醫生出現違規情形，將根據違規行為的嚴重程度，按照12分、6分、3分和2分四個等級，對醫生予以實名信用扣分，醫保年度內扣分累計。例如，醫生存在把非定點醫療機構的醫藥費用，或者非醫保基金支付范圍的醫藥費用，或者非參保人員本人的醫藥費用列入醫保基金支付等行為，將一次扣12分。上述計分不因醫生變更服務單位而改變，對于發生違規行為的醫生，市人社局將剔除相關違規造成的醫療費用，并將暫停相關違規醫保服務資格。

通過推行實名信用制，首次剔除對醫生醫保服務資格的管理及退出辦法，對醫生違規行為產生了震懾作用，提高了醫生規范醫保服務行為的自覺性，推動了醫保定點機構主動加強醫保服務人員的管理，進一步提升了醫保管理水平。

目前，醫保服務人員實名信用制管理已經覆蓋全市所有定點零售藥店及二級及以下定點醫療機構，涉及人員8487人次，已有9名醫生因其醫保服務的違規行為被實行信用扣分，并相應暫停醫保服務資格。通過實名信用制管理，市人社局查處了3家定點醫療機構存在執業醫師長期脫崗，實際業務開展情況與醫保收費記錄嚴重不符的違規行為。根據相關規定，這些機構受到不予結算不合理醫療費用、取消定點資格的處理。

3搭建網上預警稽核監測平臺

我市建立了“醫保基金預警稽核系統”，建設開發專用的醫保服務定點機構費用預警稽核軟件模塊，將監管的重點從事后監管轉向事前預警和醫療服務的全過程。

通過網上預警稽核監測平臺，及時跟蹤監控異常醫療費用、參保人員頻繁違規刷卡情況，對一定時間內異常的門診就診人次和超常規用藥等情況及時預警，對各種違規行為和苗頭做出快速反應。對網上預警發現的疑似存在問題，根據其異動情況視程度對定點機構分別進行電話提醒、通知約談、書面預警，對異動情況顯著的定點機構提交網上稽核。

2010年7月以來，我市對27家違規違法的定點醫療機構實施行政處罰，處罰相關責任人55人。市人社局對47家醫保定點服務機構進行了稽核管理，發現不合理金額達到1084萬元。全市定點機構費用異常增長趨勢得到一定程度的控制，一級及以下醫療機構人均門診費用及人均統籌基金費用連續三年下降，網上預警防微杜漸的功能逐漸顯現。

4強化部門聯動發揮監督作用

市人社局通過加強與公安、衛生、藥監、財政、監察、工商、稅務、審計等部門的溝通聯系，實行部門聯動，形成監管合力。聯合財政、審計、監察開展醫保基金專項清理整頓活動，建立多部門對定點醫療機構和零售藥店的聯動監管模式，加大糾正醫療保險服務違約行為的力度，加強打擊騙保聯動配合。加大對騙保欺詐行為的處罰力度，建立情報互動、重大問題協商機制，建立聯合防控和打擊機制，加大對涉及醫療保險重大要案的查處力度，并及時公開相關信息。

此外，我市還引入第三方審計，通過政府采購，聘請會計師事務所對本市各定點機構進行年度專項審計，目前已開展了四次醫保基金使用情況審計，取得一定成效。市人社局還通過省市主流新聞媒體及時宣傳醫保新政策，借助市監察局、市糾風辦與廈門日報社聯辦的“監督在線”專版，報道反映醫保違規案例的查處情況，形成全社會共同監管定點醫療機構服務行為的良好氛圍。

【聲音】

市人社局局長、黨組書記李欽輝:隨著城鄉一體化基本醫療保險制度建設的深化和醫保服務網點的增加，定點機構已呈現多元化態勢，醫保監管問題也日益突出。為了確保醫保基金安全，市人社局不斷強化對醫保定點機構的服務監管，加強對醫療行為的監督，減少乃至杜絕醫療浪費與低效現象，實現了醫保基金的可持續發展。

【數字】

廈門市共有179家醫保定點醫療機構、553家醫保定點零售藥店，遍布全市各區、鎮、村，滿足了全市280多萬醫療保險參保人員的就醫購藥需求。